Es gilt der Hilfsmittel-Vertrag mit der Krankenkasse

Jenseits aller rechtlichen Frage ist es eine Frage der persönlichen Wertschät­zung handwerklicher Leistungen, ob jemand eine bestellte, individuell angefertigte Ware zu bezahlen bereit ist oder nicht. Das gilt auch im Gesundheitshand­werk. Mit den meisten Kostenträgern kann man reden.

Bei anderen finden sich konkrete Vorgaben dazu mehr oder weni­ger erschöpfend sogar in den Verträgen wieder. Man sieht sich ja mehr als einmal. Einzelne Krankenkassen aber legen im Namen der Wirtschaftlichkeit ein seltsames Rechtsverständnis an den Tag.

So erging es einem niedersächsischen Ortho­pädieschuhtechniker. Dieser fertigte für die Versicherte der Pronova BKK ein Paar Diabetesschutzschuhe mit Weich­polsterbettungseinlage als Hausschuh. Die Genehmigung war noch unproblematisch. Zur Abgabe der Leistung kam es aber schließlich nicht mehr, weil die Versicherte zunächst in die Klinik kam und dort alsbald verstarb.

Die vom Betrieb ein­gereichte Abrechnung ohne Empfangsquittung wies die BKK mit der Begründung zurück, eine Kostenübernahme könne nicht erfolgen. Konsequenterweise wurde der Rechnungsbetrag zu 100 Prozent abgesetzt. Auf eine Mahnung und Klage bot man dem Betrieb „ohne Anerkennung einer Rechtspflicht“ (also Pi mal Daumen) 50 Prozent, später 70 Prozent der Vergütung an.

Die BKK stellte sich bis zum Schluss auf den Standpunkt, die offenstehende Rechnung grundsätzlich nicht zahlen zu müssen. Zur ordnungsgemäßen Vertragserfüllung gehöre ihrer Ansicht nach die Abnahme und Einweisung zum Produkt. Dies ergebe sich aus den bestehenden Rahmenverträgen.

So sei der Leistungserbringer verpflichtet, die Anspruchsberechtigten entsprechend den gesetzlichen Vorschriften und Bestimmungen des Vertrages mit Hilfsmitteln zu versorgen. In den Preisen seien alle für die Versorgung erforderlichen Leistungen (Beratung, ärzt­lich verordnete Hausbesuche, Anfertigung, Anpassung, Abgabe und Nachbetreuung) einschließlich Leistenarbeiten enthalten.

Die vertraglich vereinbarte Anprobe, die Prüfung der Passfähigkeit und die Funktionsprobe seien jedoch nicht erfolgt und damit seien die für die Versorgung erforderlichen Leistungen nicht beziehungsweise unvollständig erbracht. Eine Vergütungspflicht bestehe hiernach nicht. Aus Kulanz könne man 50 Prozent der Kosten übernehmen (später bot man 70 Prozent).

Das Sozialgericht Lüneburg folgte dem in seiner rechtskräftigen Entscheidung vom 17. Oktober 2019 nicht. Nach dem zwischen BKK und Betrieb geschlossenen Vertrag sei die Kasse sogar zur vollständigen Bezahlung verpflichtet. Grundsätzlich erfolge die Versorgung mit Hilfsmitteln entweder durch den Abschluss von Kaufverträgen, wenn es um die Abgabe und Übereignung fertiger Produkte geht, oder durch den Abschluss von Sachlieferungsverträgen, wenn die Produkte erst noch herzustellen oder zu erzeugen sind.

Nach diesem Vertrag entstehe zwar eine Vergütung erst, wenn eine Anprobe, die Prüfung der Passfähigkeit und eine Funktionsprobe durchgeführt wurden. Der Vertrag regelte jedoch nicht ausdrücklich, was passiert, wenn die Abnahme durch den Versicherten nicht mehr erfolgen kann, weil dieser verstorben ist. Ergänzend seien daher im Wege der Vertragsaus­legung die zivilrechtlichen Vorschriften anzuwenden.

Das Risiko, dass das hergestellte Hilfsmittel nicht mehr abgenommen werden könne, liege jedoch keinesfalls beim ausführenden Betrieb, sondern bei der Kasse als Auftraggeber, dessen Mitglied das Hilfsmittel benötige. Dafür spreche auch, dass der Schuhtechniker den Großteil seiner vertraglichen Verpflichtung (Herstellung) erfüllt hatte und es lediglich an einer Anprobe und möglicherweise einer erforderlichen Anpassung fehlte.

Das ist konsequent. Soweit spezifische vertragliche Vorgaben nicht existieren (etwa, dass aus Gründen der Wirtschaftlichkeit konfektionierte Produkte anderweitig Verwendung finden können), folgt aus der vertraglichen/gesetzlichen Grund­lage auch dann eine Vergütungsverpflichtung der Kostenträger, wenn die Leistung nicht mehr abgegeben werden kann.

Ähnliches wird grundsätzlich auch dann gelten, wenn der Versicherte nur säumig ist und damit gegebenenfalls grundlos verweigert. Auch das kann nicht das Risi­ko des Leistungserbringers sein. Alles andere würde zudem dem System der Sozialversicherung widersprechen.

Da auch der Hilfsmittellieferant nachvollziehbare Interessen an einer finanziellen Absicherung seiner handwerklichen Vorleistung hat, wäre es zum Beispiel für ältere Versicherte unter Umständen schwierig, überhaupt noch leis­tungsbereite Betriebe zu finden, wenn diese den Verdacht haben (müssen), für ihre handwerkliche Leis­tung vom jeweiligen Kostenträger am Ende nicht vergütet zu werden.

Das Sozialversicherungssystem ist jedoch geprägt von einer wohnortnahen und damit möglichst flächendeckenden Versorgung auch für Hilfsmittel. Mit dem Sachleistungsprinzip solle zudem vermieden werden, dass Versicherte eigene finanzielle Verpflichtungen für die Hilfsmittelversorgung eingehen müssen. Es ist auch ein offenbar weit verbreiteter Irrtum, dass nicht abgeholte handwerkliche Leistungen vom ausführenden Betrieb ausgebucht werden müssen.

Auch insoweit besteht eine gegebenenfalls durch Auslegung zu ermittelnde vertragliche Ab­sprache zwischen Kostenträger und Leistungserbringer, die als Gegenleis­tung zur Hilfsmittelversorgung eine Vergütungspflicht zum Gegenstand hat. Es kann grundsätzlich nicht das Risiko des Lieferanten sein, ob der Versicherte die unter Umständen aufwendige Versorgung auch abzuholen imstande oder hierzu willens ist.

Einerseits ist der Versicherte insoweit zur Mitwirkung verpflichtet. Ande­rerseits entbindet eine etwaige Verletzung dieser Verpflichtung den Kostenträger nicht von seiner Vergütungspflicht. Es ist für alle Beteiligten hilfreich, wenn sich die vertragsschließenden Parteien vorab Gedanken zu diesem Thema machen und seit dem TSVG auch im Rahmen eines bloßen Vertragsbeitritts eine ausdrückliche Regelung treffen.