Wie zufrieden sind GWQ-Versicherte?

Frau Bitters, was war der Anlass für die Befragung?

Mit Inkrafttreten des HHVG im Frühjahr 2017 wurde die Qualität in der Hilfsmittelversorgung stärker in den Vordergrund gerückt. Insbesondere durch die umfassende Beratungs- und Informationspflicht sollten die Rechte der Versicherten gestärkt werden.

Ziel war der Schutz der Versicherten vor unfreiwilligen Mehrkosten.
Neben den gestiegenen Anforderungen für Leistungserbringer wurden auch die Verpflichtungen der Krankenkassen intensiviert, die laut § 127 Abs. 7 zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durchführen sollen. Die GWQ unterstützt die Kundenkassen mit einem Angebot zur Versichertenbefragung, die auch in unser Vertragsmanagement einfließt.

Und worin bestand das Ziel der Umfrage zur Bandagenversorgung?
Wir wollten zunächst den Status Quo der Qualität hinsichtlich Beratung und Dienstleistung ermitteln. Die Befragung fokussierte zudem die Zufriedenheit der Versicherten mit der Versorgung und dem Leistungserbringer. Des Weiteren sollten der Anteil und die Hintergründe von Mehrkosten eruiert werden.
Bisher konnten wir zu den Gründen für die Entscheidung zu Mehrkosten nur Vermutungen anstellen, da über die Mehrkostenerklärung nur die Höhe, nicht aber die Gründe ermittelt werden.

Zudem wollten wir stichprobenartig auffällige Leistungserbringer identifizieren, deren Dienstleitung und Beratung weder gesetzes- noch vertragskonform sind. Die Versichertenbefragung zielte darauf ab, solche Defizite aufzuzeigen und geeignete Gegenmaßnahmen zu ergreifen.
Beispielsweise ist es nicht vertragskonform, dem Versicherten kein aufzahlungsfreies Produkt zur Auswahl zur Verfügung zu stellen. Bei der Beratung in der Bandagenversorgung müssen verpflichtende Informationen, wie Hinweise zu Allergien oder die Pflegeanweisung, mitgeteilt werden.

Weshalb wurde gerade die Produktgruppe 05 ausgewählt?
Die Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes sehen vor, dass eine Abfrage über einen Produktbereich bzw. einen Vertrag auszuwählen ist, die einen hohen Dienstleistungsanteil und/oder eine hohe Abgabefrequenz oder hohe Ausgaben oder Versorgungen mit häufigen oder hohen Mehrkosten beinhalten.
In Anbetracht der seinerzeit anstehenden Verhandlungen im Bereich Orthopädietechnik und der Ergebnisse der Mehrkostenberichte des GKV-Spitzenverbandes haben wir uns gemeinsam mit den Krankenkassen für den Versorgungsbereich Bandagen entschieden.

Hier zeigt der Bericht des GKV-Spitzenverbandes aus dem Jahr 2020, dass trotz vorgegebener Rahmenbedingungen für eine mehrkostenfreie Versorgung 23 Prozent der Versicherten bei der Versorgung mit einer Bandage Mehrkosten leisten. Im Durchschnitt haben Versicherte je Versorgung rund 19 Euro Mehrkosten gezahlt.

Zudem zeigen die Abrechnungsdaten aller Vertragskrankenkassen aus dem Jahr 2020, dass Bandagen auf Platz 4 bei der Anzahl der versorgten Produktgruppen liegen.

Sie entschieden sich für eine Online-Befragung …
Im Gegensatz zu einer telefonischen Befragung ist eine Onlinebefragung zeitlich und räumlich unabhängig, die Teilnehmer können 24/7 an der Befragung teilnehmen. Für die Befragung zur Versorgungsqualität in der Bandagen-Versorgung haben wir einen Online-Fragebogen mit 23 Fragen erstellt.
Alle Angaben erfolgten anonym, sodass keine Rückschlüsse auf die Versicherten zurückzuführen waren.

Für den Versand der Befragung an die Versicherten haben wir den elf teilnehmenden Krankenkassen ein einheitliches Musterschreiben bereitgestellt. Das Musteranschreiben enthielt alle wichtigen Informationen, wie einen Link und einen QR-Code zur Teilnahme an der Befragung und Informationen zum Datenschutz im Sinne der Artikel 13, 14 DSGVO.

Bei der Befragung wurden Angaben zur Person abgefragt wie Alter, Geschlecht und Wohnort (anonym), sowie der Bandagenhersteller, gefolgt von Fragen zum Leistungserbringer, um ggf. später Maßnahmen bei nicht vertragskonformem Verhalten treffen zu können. Darauf folgten Fragen zur Dienstleistung und Beratung und Mehrkosten. Wenn sich der Versicherte für Mehrkosten entschieden hat, wurde nach der Höhe und dem Grund gefragt und ob andere Produkte zur Auswahl standen.

Es wurden über 8.000 Versicherte zwischen 18 und 60 Jahren, die im ersten Quartal 2021 eine Versorgung mit einer der TOP 7-Steller bei den Bandagen (rd. 90 % Versorgungsanteil) erhalten haben, angeschrieben. Es haben mehr als 1.000 Versicherte an der Umfrage teilgenommen.

Gibt es hinsichtlich der Antwortenden Schwerpunkte bezogen auf Altersgruppen und Regionen? Wie erklären Sie sich dies?
Die Teilnehmer der Befragung waren mit einem weiblichen Anteil von 55 Prozent nahezu gleich verteilt. Uns hat überrascht, dass sich die Altersgruppe der 51 bis 60-Jährigen überproportional beteiligt hat.

Anscheinend ist die Onlineaffinität in den höheren Altersgruppen doch stärker als angenommen.
Prinzipiell zeigt sich auch, dass sich der Bedarf einer Bandagenversorgung mit steigendem Alter erhöht. Wir konnten einen Teilnehmerschwerpunkt im südlichen Teil Deutschlands wie Hessen und Baden-Württemberg sowie in NRW erkennen.

Kommen wir zu den Ergebnissen: 1. Wie steht es um die Produkte hinsichtlich Zufriedenheit und Verbesserungspotenzialen?
Die Auswertung zeigt, dass die Versicherten mit ihrer Bandage ziemlich oder sogar sehr zufrieden sind. Insbesondere mit der Qualität der Serviceleistung des Leistungserbringers und dem gesamten Auslieferungsprozess.

Auch den Tragekomfort und die Haltbarkeit der Bandage finden über 80 Prozent der Teilnehmer zufriedenstellend. Das bestätigt auch die geringe Reklamationsquote von 7 Prozent, z. B. aufgrund von Passformmängeln oder Materialverschleiß. In Bezug auf die abgegebenen Produkte konnten wir aus den Ergebnissen kein Verbesserungspotenzial ableiten, das scheint gut zu laufen.

2. Wie ist es um die Dienstleistung und Beratung der Leistungserbringer bestellt – Licht- und Schattenseiten?
Der Leistungserbringer ist verpflichtet den Versicherten im Rahmen der Beratung über Materialeigenschaften und deren Wirkungsweise aufzuklären und die Unterschiede zu anderen Materialien sowie auch Hinweise zu möglichen Allergien zu erläutern.

Bei der Funktionsweise, der Tragedauer und den Pflegehinweisen zum Produkt sah es gut aus, hier haben die Versicherten viele Informationen erhalten. Und auch die Anprobe wurde bei den überwiegenden Fällen gemäß Hilfsmittelverzeichnis in einem separaten Raum durchgeführt.

Die Auswertung zeigt aber auch, dass 9 Prozent gar keine Informationen zum Produkt erhalten haben. Weiterer Optimierungsbedarf besteht bei der Beratung zu Wechselwirkungen mit anderen Versorgungen wie Kompressionsstrümpfen sowie Allergien und möglichen Nebenwirkungen.

Ein Diskussionspunkt in der Hilfsmittelversorgung ist ja die Abgabe von Produkten gegen eine Mehrkostenbeteiligung der Versicherten. Wie ist die Situation bei Bandagen?
Die Mehrkostensituation und die Gründe für Mehrkostenentscheidungen waren eine zentrale Fragestellung in unserer Befragung. Dem Großteil der Versicherten (84 %) wurde vertragskonform mindestens ein aufzahlungsfreies Produkt vorgestellt. Rund 60 Prozent der Befragten haben sich dann für ein Produkt mit Mehrkosten entschieden.

Der größte Anteil der Mehrkosten lag zwischen 10 und 20 Euro, im Durchschnitt bei 18,15 Euro. Das deckt sich auch mit den Mehrkostenberichten des GKV-Spitzenverbandes der letzten drei Jahre, die in der PG 05 Mehrkosten von 18 bzw. 19 Euro beinhalteten.

Als Gründe für die Mehrkosten wurde häufig die Qualität, die Passform sowie die besseren Abdeckungen von Sondergrößen genannt. Ein weiterer wichtiger Grund war die Empfehlung des Arztes. Zudem eignen sich aus Sicht der Teilnehmer die Bandagen mit Mehrkosten besser für den Sport, z. B. zum Joggen.

Im Umkehrschluss bedeutet das Ergebnis aber auch, dass 16 Prozent der Versicherten nicht auf die Möglichkeit einer mehrkostenfreien Versorgung hingewiesen wurden. Bei einem Teil dieser Versorgungen haben die Versicherten trotzdem Mehrkosten geleistet. Das widerspricht den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben für die Versorgung, sowie auch der im Hilfsmittelverzeichnis festgelegten Anforderungen.

Die durchschnittliche Höhe der Mehrkosten stimmt ebenso mit den Berichten überein, wie der Anteil von etwas über 20 Prozent der Versicherten, die sich für eine mehrkostenpflichtige Versorgung entschieden.

Für manche Versicherte scheint es schwer, die gesetzliche Zuzahlung von den Mehrkosten zu differenzieren. Auch wenn die Frage explizit Mehrkosten und die gesetzliche Aufzahlung unterschieden hat. Diese Problematik bestand bereits auch bei anderen Versichertenbefragungen, wie der zweite GKV-Spitzenverband-Mehrkostenbericht aufzeigt. Aus diesem Grund müssen wir die Aussagen zu den Mehrkosten mit Vorsicht betrachten.

Welches Fazit ziehen Sie als GWQ bzw. die beteiligten Krankenkassen aus der Befragung?
Die Versichertenbefragung hat aufgezeigt, dass die Teilnehmer überwiegend mit der Qualität der Versorgung und dem Dienstleistungsservice zufrieden sind und sich häufig bewusst für eine Aufzahlung entscheiden. Trotzdem sind einige Leistungserbringer auffällig geworden, die sich nicht an alle vertraglichen Inhalte zur Beratung hielten, insbesondere bei Hinweisen zu Allergien und Nebenwirkungen, aber auch bei den Mehrkosten. Zudem wurde Optimierungspotenzial bei der Durchführung der Versichertenbefragung ausfindig gemacht.

Welche Ergebnisse sind an die Leistungserbringer kommuniziert worden und wie haben die Vertragspartner darauf reagiert?
Im Anschluss an die anonymisierte Versichertenbefragung zu Bandagen hat die GWQ auffällig gewordene Leistungserbringer per E-Mail zur Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben sensibilisiert und bilaterale Gespräche geführt. Aus den Rückmeldungen ging hervor, dass die Auffälligkeiten auf Einzelfällen beruhten, dass das Personal bereits darüber in Kenntnis gesetzt und nochmals entsprechend nachgeschult wurde. Zusammenfassend steht die qualitative Versorgung der Versicherten somit im Fokus.

Darüber hinaus hat die GWQ den teilnehmenden Krankenkassen eine Handlungsempfehlung und Musterschreiben zur stichprobenartigen Anforderung von Mehrkostenerklärungen bei auffällig gewordenen Leistungserbringern an die Hand gegeben. Ziel war es zu überprüfen, ob die entsprechenden Dokumentationen seitens des Leistungserbringers vorhanden sind und die vertraglichen Vorgaben eingehalten wurden. Auch hier waren die Rückmeldungen positiv. Für die wenigen nicht eingereichten Dokumente waren unter anderem Systemfehler in den Einrichtungen verantwortlich.

Gibt es Konsequenzen für weitere Befragungen und haben die Ergebnisse auch Auswirkungen auf Vertragsverhandlungen?
Gemäß des HHVG-konformen Controlling-Konzeptes der GWQ ist dieses Vorgehen bei weiteren Versichertenbefragungen ebenfalls vorgesehen. Die GWQ plant regelmäßig Versichertenbefragungen durchzuführen. Die Produktbereiche werden in Abstimmung mit den Krankenkassen ausgewählt. Aufgrund der Umsatzanteile und Mehrkostensituation sind die Produktbereiche aufsaugende Inkontinenz, Einlagen, Kompressionstherapie, Gehhilfen sowie Haarersatz interessant.

Bei der Rücklaufquote ist noch Luft nach oben, wir hatten hier mit mehr gerechnet. Hier könnte zukünftig über einen „Reminder“ eine höhere Rücklaufquote erzielt werden, oder auch die Stichprobe selber vergrößert werden, z. B. durch Wegfall der Altersbeschränkung. Die Befragung zeigt auch, wie wichtig es ist, dass eine Befragung möglichst direkt nach der Versorgung stattfinden sollte, damit die Versorgung noch präsent ist.

Die Erkenntnisse aus der Versichertenbefragung werden auch in den Verhandlungen zu Bandagen genutzt. Den Verhandlungspartnern liegt hier genauso wie uns eine gute Versorgung der Versicherten am Herzen.

Frau Bitters, wir danken für das interessante Gespräch.

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